Wol­ny ry­nek w służ­bie zdro­wia – czy pro­ste re­cep­ty są naj­lep­sze?

W de­ba­cie o re­for­mie ochro­ny zdro­wia czę­sto po­ja­wia się wąt­pli­wo­ść: czy lep­sze są wie­lo­pię­tro­we, biu­ro­kra­tycz­ne me­cha­ni­zmy, czy mo­że pro­ste re­cep­ty, sku­pio­ne na pod­sta­wo­wy­ch za­sa­da­ch? Au­striac­ka szko­ła eko­no­mii pro­po­nu­je roz­wią­za­nia opar­te na wła­sno­ści, kon­ku­ren­cji i bodź­ca­ch fi­nan­so­wy­ch. Twier­dzi, że je­śli sys­tem je­st dziu­ra­wy jak wia­dro, sa­mo do­kła­da­nie pie­nię­dzy (czy­li do­le­wa­nie wo­dy) nie roz­wią­że pro­ble­mu. Tę dia­gno­zę sta­wia m.in. Sła­wo­mir Ment­zen, wska­zu­jąc na klu­czo­wy brak efek­tyw­no­ści w obec­nej, pań­stwo­wej służ­bie zdro­wia.

Au­striac­ka szko­ła eko­no­mii i czło­wiek ja­ko pod­miot

  Eko­no­mi­ści au­striac­cy pod­kre­śla­ją, że to kon­kret­ne jed­nost­ki – pa­cjent i le­ka­rz – po­win­ny współ­de­cy­do­wać o wy­bo­rze usług me­dycz­ny­ch. Je­śli są zda­ni na mo­no­pol NFZ, tra­cą au­to­no­mię, a ich po­trze­by grzę­zną w biu­ro­kra­cji. Roz­wią­za­nie wol­no­ryn­ko­we po­le­ga na przy­wró­ce­niu im de­cy­zyj­no­ści po­przez me­cha­ni­zmy kon­ku­ren­cji i fi­nan­so­wa­nia usług „pie­nią­dz za pa­cjen­tem”, nie „pie­nią­dz za pro­ce­du­rą” dyk­to­wa­ną cen­tral­nie.

Ran­kin­gi a pa­ter­na­li­zm pań­stwa

  Przy­kła­dem sła­be­go mier­ni­ka ja­ko­ści opie­ki zdro­wot­nej je­st CE­OWORLD He­al­th Ca­re In­dex, któ­ry uwzględ­nia m.in. go­to­wo­ść rzą­du do re­stryk­cji wo­bec pa­la­czy czy osób oty­ły­ch. Kra­je pro­wa­dzą­ce su­ro­wą po­li­ty­kę (np. Au­stra­lia z dra­koń­ski­mi ak­cy­za­mi na pa­pie­ro­sy) w ran­kin­gu wy­pa­da­ją wy­so­ko. Zwo­len­nik wol­ne­go ryn­ku za­py­ta: czy „naj­lep­szy” sys­tem to ten, w któ­rym wła­dza naj­sku­tecz­niej ka­rze nie­zdro­we na­wy­ki oby­wa­te­li? Zdro­wie pu­blicz­ne je­st waż­ne, ale je­go osią­ga­nie przy­mu­sem i wy­so­kim opo­dat­ko­wa­niem uży­wek to po­dej­ście wy­bit­nie eta­ty­stycz­ne.

Kon­ku­ren­cja vs. mo­no­pol

  W czo­łów­ce ran­kin­gu CE­OWORLD do­mi­nu­ją kra­je bez kon­ku­ren­cyj­ny­ch kas cho­ry­ch (Taj­wan, Ko­rea Płd., Au­stra­lia, Ka­na­da), jed­nak to nie­ko­niecz­nie świad­czy o wyż­szo­ści roz­wią­zań bez wol­ne­go ryn­ku. Te pań­stwa są po pro­stu za­moż­ne i ma­ją uni­ka­to­we wa­run­ki kul­tu­ro­we, co wpły­wa na ja­ko­ść usług. Wy­so­ko pla­su­ją się tak­że kra­je z kon­ku­ren­cją wśród ubez­pie­czy­cie­li (Ho­lan­dia, Niem­cy, Szwaj­ca­ria, Izra­el, Bel­gia, Sin­ga­pur), co po­ka­zu­je, że ry­wa­li­za­cja w fi­nan­so­wa­niu le­cze­nia tak­że mo­że przy­no­sić efek­ty.

Ku­rio­zum USA

  Ame­ry­kań­ski sys­tem – czę­sto błęd­nie na­zy­wa­ny wol­no­ryn­ko­wym – je­st w rze­czy­wi­sto­ści dro­gi, moc­no upo­li­tycz­nio­ny i nie­wy­dol­ny. Mi­mo to pla­su­je się do­ść wy­so­ko w ran­kin­gu, praw­do­po­dob­nie dla­te­go, że nad­ra­bia no­wo­cze­sny­mi tech­no­lo­gia­mi, a jed­no­cze­śnie w USA obo­wią­zu­je re­stryk­cyj­ne pra­wo an­ty­nar­ko­ty­ko­we. To ko­lej­ny do­wód, że ta­ki ran­king pre­miu­je przede wszyst­kim pań­stwo­wy pa­ter­na­li­zm, a nie re­al­ną wol­no­ść wy­bo­ru pa­cjen­ta.

Efek­tyw­no­ść i przy­kład Sin­ga­pu­ru

  Za wzór wy­daj­no­ści czę­sto sta­wia się Sin­ga­pur, gdzie wy­dat­ki na zdro­wie wy­no­szą ok. 4,4% PKB, a śred­nia dłu­go­ść ży­cia to 83 la­ta. Dla po­rów­na­nia, Pol­ska – 6,5% PKB i ok. 78 lat ży­cia. Niem­cy i Szwaj­ca­ria in­we­stu­ją w opie­kę zdro­wot­ną na­wet dwu­krot­nie wię­cej niż my, a USA czte­ro­krot­nie, co nie prze­kła­da się na pro­por­cjo­nal­nie dłuż­sze ży­cie. To wska­zu­je na za­sa­dę ma­le­ją­cy­ch przy­cho­dów z ko­lej­ny­ch mi­liar­dów pom­po­wa­ny­ch w sys­tem.

  Z per­spek­ty­wy szko­ły au­striac­kiej klu­czo­wa je­st efek­tyw­no­ść. Je­śli Sin­ga­pur po­tra­fi za mniej­sze pie­nią­dze (w re­la­cji do PKB) osią­gać bar­dzo do­bre wy­ni­ki, to ozna­cza, że od­po­wied­nia or­ga­ni­za­cja i in­dy­wi­du­al­na od­po­wie­dzial­no­ść pa­cjen­tów przy­no­szą re­al­ne ko­rzy­ści. Pol­ska wciąż wy­da­je środ­ki w spo­sób ma­ło wy­daj­ny, co skut­ku­je ko­lej­ka­mi, nie­do­in­we­sto­wa­niem i fru­stra­cją.

De­mo­gra­fia – bom­ba ze­ga­ro­wa

  Pol­ska ma sto­sun­ko­wo licz­ne gro­no se­nio­rów, któ­rzy ge­ne­ru­ją więk­sze kosz­ty opie­ki. W mo­de­lu pu­blicz­nym, so­li­dar­no­ścio­wym, w któ­rym młod­sze po­ko­le­nie fi­nan­su­je le­cze­nie star­szy­ch, ro­sną­ce ob­cią­że­nia mo­gą wkrót­ce przy­tło­czyć bu­dżet. Au­stria­cy przy­po­mi­na­ją, że to nie ide­olo­gia, tyl­ko ma­te­ma­ty­ka: sta­rze­ją­ce się spo­łe­czeń­stwo po­trze­bu­je zmian, bo obec­ny mo­no­pol NFZ nie po­ra­dzi so­bie z ro­sną­cy­mi po­trze­ba­mi zdro­wot­ny­mi. Roz­wią­za­niem je­st odej­ście od cen­tral­ny­ch roz­dziel­ni­ków i stwo­rze­nie me­cha­ni­zmów, któ­re zmu­sza­ją do roz­sąd­ne­go go­spo­da­ro­wa­nia za­so­ba­mi (współ­pła­ce­nie, pry­wat­ne ubez­pie­cze­nia, ka­pi­ta­ło­we for­my oszczę­dza­nia na le­cze­nie w przy­szło­ści).

Wiel­ka po­wierzch­nia, ma­ła gę­sto­ść – czy wol­ny ry­nek za­dzia­ła?

  Ar­gu­ment, że Sin­ga­pur to mi­kro­pań­stwo, a Pol­ska du­ży kraj z roz­pro­szo­ną po­pu­la­cją, wca­le nie oba­la idei wol­ne­go ryn­ku. Wrę­cz prze­ciw­nie – tam, gdzie licz­ba pa­cjen­tów je­st zbyt ma­ła na trzy kon­ku­ren­cyj­ne szpi­ta­le, i tak dzi­siaj ma­my tyl­ko je­den. Wol­no­ryn­ko­wa re­for­ma nie po­gor­szy sy­tu­acji, bo pa­cjent w ra­zie nie­za­do­wo­le­nia z lo­kal­nej pla­ców­ki mógł­by „za­brać” swo­je ubez­pie­cze­nie (np. w for­mie vo­uche­ra) do in­nej miej­sco­wo­ści. To, co dzi­siaj blo­ku­je ra­cjo­nal­ną kon­so­li­da­cję pla­có­wek, to czę­sto de­cy­zje po­li­tycz­ne, a nie fak­tycz­ne po­trze­by spo­łecz­ne.

Ochro­na zdro­wia a opie­ka zdro­wot­na

  Nie­rzad­ko mie­sza się po­ję­cia le­cze­nia (opie­ki me­dycz­nej) z sze­ro­ko ro­zu­mia­ną po­li­ty­ką zdro­wot­ną (ochro­na zdro­wia pu­blicz­ne­go, pro­fi­lak­ty­ka, za­ka­zy do­ty­czą­ce uży­wek). Au­stria­cy za­chę­ca­ją do roz­dzie­le­nia ty­ch sfer. Wol­no­ryn­ko­wa re­for­ma do­ty­czy głów­nie spo­so­bu fi­nan­so­wa­nia i or­ga­ni­za­cji przy­chod­ni, szpi­ta­li czy ubez­pie­czeń. Z ko­lei kwe­stie za­ka­zów wo­bec pa­la­czy czy al­ko­ho­li­ków to od­ręb­ny ob­szar, gdzie – zda­niem li­ber­ta­rian – za­mia­st pań­stwo­wy­ch re­pre­sji le­piej spraw­dza się in­dy­wi­du­al­na od­po­wie­dzial­no­ść i od­po­wied­nio skal­ku­lo­wa­na skład­ka ubez­pie­cze­nio­wa.

Styl ży­cia i sta­ty­sty­ki

  Nie da się ukryć, że pro­blem uży­wek, oty­ło­ści czy wy­pad­ków dro­go­wy­ch ma ogrom­ny wpływ na śred­nią dłu­go­ść ży­cia. Na­wet naj­spraw­niej­szy sys­tem me­dycz­ny nie­wie­le po­mo­że, je­śli lu­dzie ma­so­wo nisz­czą wła­sne zdro­wie. Jed­nak wol­no­ryn­kow­cy od­po­wia­da­ją: to do­dat­ko­wy ar­gu­ment, by prze­rzu­cać kosz­ty zły­ch na­wy­ków na oso­by, któ­re je ge­ne­ru­ją (wyż­sza skład­ka, wyż­sza ce­na ubez­pie­cze­nia), a nie uszczę­śli­wiać wszyst­ki­ch cen­tral­ny­mi za­ka­za­mi i iden­tycz­ny­mi da­ni­na­mi.

Lek­cja z Sin­ga­pu­ru

  Mi­mo że Sin­ga­pur je­st bo­gat­szy od Pol­ski (co za­ni­ża pro­cent PKB prze­zna­cza­ny na zdro­wie), je­go klu­czo­we roz­wią­za­nie to po­łą­cze­nie in­dy­wi­du­al­ne­go kon­ta oszczęd­no­ści me­dycz­ny­ch (Me­di­sa­ve), pań­stwo­we­go wspar­cia dla naj­uboż­szy­ch i pry­wat­ny­ch ubez­pie­czeń od po­waż­ny­ch cho­rób (Me­di­shield). Dzię­ki te­mu pa­cjent po­zo­sta­je świa­do­mym klien­tem, a szpi­ta­le – choć w więk­szo­ści pu­blicz­ne – za­bie­ga­ją o je­go wzglę­dy, bo pie­nią­dz idzie za pa­cjen­tem. Te­go ele­men­tu przej­rzy­stej kon­ku­ren­cji i od­po­wie­dzial­no­ści u nas bra­ku­je.

Czy mu­si­my wy­da­wać wię­cej?

  Twier­dze­nie, że „i tak za­wsze trze­ba bę­dzie do­kła­dać” bu­dzi sprze­ciw eko­no­mi­stów au­striac­ki­ch. Nie cho­dzi o to, by re­zy­gno­wać z le­cze­nia – chce­my ra­czej uni­kać mar­no­traw­stwa. W do­brze zor­ga­ni­zo­wa­nym sys­te­mie za tę sa­mą kwo­tę moż­na ku­pić wię­cej usług wyż­szej ja­ko­ści. Je­śli wraz ze wzro­stem za­moż­no­ści Po­la­cy zde­cy­du­ją się wy­da­wać na zdro­wie wię­cej (bo chcą), to świet­nie, by­le­by dzia­ło się to do­bro­wol­nie i przy­no­si­ło re­al­ne efek­ty. W obec­nym mo­de­lu NFZ na­wet ro­sną­ce fun­du­sze mo­gą roz­pły­nąć się bez wy­raź­nej po­pra­wy opie­ki.

Pod­su­mo­wa­nie: wol­ny ry­nek ja­ko szan­sa

  Re­for­ma służ­by zdro­wia w du­chu wol­no­ścio­wym nie ozna­cza „gło­dze­nia” sys­te­mu. Wrę­cz prze­ciw­nie – cho­dzi o to, że­by do­stęp­ne środ­ki by­ły wy­da­wa­ne mą­drze, trans­pa­rent­nie i z po­sza­no­wa­niem wy­bo­rów pa­cjen­tów. Me­cha­ni­zmy wol­no­ryn­ko­we wy­mu­sza­ją kon­ku­ren­cję, efek­tyw­no­ść i in­no­wa­cje. Sko­ro sta­rze­nie się spo­łe­czeń­stwa bę­dzie nie­uchron­nie pod­no­sić kosz­ty, to tym bar­dziej war­to po­sta­wić na mo­de­le, któ­re mi­ni­ma­li­zu­ją mar­no­traw­stwo i po­zwa­la­ją lu­dziom gro­ma­dzić środ­ki na przy­szło­ść.

  Hay­ek pi­sał o „po­rząd­ku spon­ta­nicz­nym” ryn­ku ja­ko an­ti­do­tum na skom­pli­ko­wa­ne wy­zwa­nia, z któ­ry­mi cen­tral­ne pla­no­wa­nie so­bie nie ra­dzi. Je­śli za­ufać tej idei, za kil­ka lat mo­że­my dys­ku­to­wać, któ­re pry­wat­ne in­no­wa­cje ad­ap­tu­ją się do sek­to­ra pu­blicz­ne­go, za­mia­st bez koń­ca do­pła­cać do dziu­ra­we­go wor­ka NFZ. Wol­no­ryn­ko­wa re­for­ma to nie cu­dow­ny lek na wszyst­kie bo­lącz­ki, ale szan­sa na prze­ła­ma­nie skost­nie­nia i przy­wró­ce­nie pod­mio­to­wo­ści pa­cjen­tom oraz le­ka­rzom. Je­śli ktoś je­st go­tów pła­cić wię­cej za lep­sze le­cze­nie – nie­ch to ro­bi do­bro­wol­nie i nie­ch ma wy­bór. Je­śli ktoś wo­li tań­szy pa­kiet – rów­nież po­wi­nien mieć ta­ką opcję. Klu­czo­wa je­st wol­no­ść wy­bo­ru i efek­tyw­ne wy­ko­rzy­sta­nie każ­dej zło­tów­ki prze­zna­czo­nej na zdro­wie.

Grzegorz GPS Świderski
]]>https://t.me/KanalBlogeraGPS]]>
]]>https://Twitter.com/gps65]]>