Rusza wymuszona „prywatyzacja” szpitali – geniusze w natarciu.

Lada chwila nasz specjalista od giętkiej mowy, historii, zasad polskiej ortografii oraz indonezyjskich kotylionów podpisze szpitalną ustawę „prywatyzacyjną” wchodzącą w skład słynnego pakietu ustaw medycznych

specjalistki od katastrof i przekopywania ziemi smoleńskiej na metr w głąb (chodzi o nieoceniona panią Ewę Kopaczową). Z ostatnich doniesień wynika że powinien to zrobić jeszcze w tym tygodniu – chyba że prawdą są doniesienia prasowe co do jego stanu zdrowia. Być może jego stan zdrowia jest tak zły że chwilowo nie może machnąć nawet rytualnej parafki pod ustawą.
Z analizy zamieszczonej na portalu BANKIER wynika że ponad połowa placówek szpitalnych (55%) ma długi i dotyczy to stanu za rok 2009. Zaktualizowanego stanu długu placówek szpitalnych za rok 2010 jeszcze nie znamy bo pojawią się najpewniej dopiero w połowie roku 2011. Można być jednak pewnym że przekroczy on poziom z roku 2009.

Nowa ustawa „prywatyzacyjna” przepchnięta w sejmie przez koalicje rządową jest preludium do uruchomienia procesu prywatyzacji placówek medycznych celem kręcenia „lodów” o czym swego czasu proroczo wspominała pewnemu czarującemu chłopcu imieniem Tomek (agentem CBA był ci on!) namiętna posłanka Platformy Obywatelskiej nazwiskiem Sawicka. Zasadniczo w prywatyzacji placówki nie ma zasadniczo nic złego pod warunkiem że jest konkurencja na rynku oznaczająca możliwość wyboru i dostępność usług leczniczych określanych jako „deficytowe”, klienci posiadają kapitał na zakup usług leczniczych (np. istnieje na rynku sprawnie funkcjonujący system ubezpieczeń komercyjnych), oraz że prywatyzowany majątek dał sprzedającemu spore dochody np. na stworzenie owej konkurencji. Oczywiście taka „prywatyzacja” powinna być dobrowolna czyli właściciel tej placówki powinien o tym samodzielnie decydować. By jednak nie było zbyt łatwo a proces zakończył się sukcesem (według założeń organizatorów tego procederu) trzeba ich wpierw kolektywnie to procesu „prywatyzacji” przymusić.
Tym przymusem jest obligatoryjny nakaz przekształcenia szpitala w ciągu 12 miesięcy w komercyjną spółkę jeśli po podpisaniu ustawy będzie on zadłużony. By do tego nie dopuścić właściciel czyli samorząd będzie musiał pokryć długi szpitala. Ponieważ samorządy nie śmierdzą ostatnio groszem (kryzys, spadki przychodów z podatków, przerost a właściwie stały wzrost armii urzędniczej itp.) to najpewniej nie pokryją szpitalnych długów bo oznaczało by to konieczność znalezienia pieniędzy których po prostu brakuje.

Z chwilą gdy szpital zacznie funkcjonować jako spółka będzie podlegał przepisom takim samym jak podlegają przedsiębiorstwa komercyjne. Jeśli szpital zadłuży się i nie będzie w stanie pokryć swoich długów zostanie zlicytowany a jego majątek zaspokoi roszczenia. Dopiero w tym momencie do gry może wejść komercyjny biznes by kupić licytowany szpital jako całość lub jego poszczególne elementy (aparatura, pomieszczenia itp.) w atrakcyjnej cenie poniżej wyceny rynkowej.

Co musi robić właściciel by nie zadłużyć szpitala? Ano ma dwa wyjścia. Oba nie korzystne dla pacjenta. W kroku pierwszym właściciel (samorząd czy "prywaciarz") robi optymalizacje kosztów czyli pozbywa się personelu, który jego zdaniem nie jest mu potrzebny, wynajmuje pomieszczenia lub usługi komercyjne różnego rodzaju fundacjom i prywatnym klinikom. Czasami te działania są uzasadnione i korzystne z punktu widzenia poczynienia oszczędności i nie niosą pogorszenia jakości usług dla pacjentów – mówimy wtedy o dobrym managerze, który zarządza szpitalem. To są jednak przypadki rzadkie a na dodatek oszczędności poczynione na „optymalizacji” nie pokrywają strat jakie powstają z podstawowej działalności szpitala czyli na leczeniu.

Problem polega na tym że leczenie pacjentów jest deficytowe. Wszystkie zabiegi i usługi medyczne zostały powyceniane przez NFZ według własnego widzi-misię. Nie od dziś wiadomo że pieniędzy w systemie „opieki medycznej” mamy za mało (to że są one źle zarządzane przez NFZ to odrębny temat). Społeczeństwo się starzeje , usługi medyczne są coraz droższe i bardziej skomplikowane. Dodatkowo nasi włodarze wstrzymują finansowanie służby zdrowia.

Zgodnie z wiekopomnymi ustaleniami od stycznia 2011 powinniśmy płacić składkę zdrowotną NFZ w wysokości 10% pensji brutto. Informowano nas jeszcze o tym fakcie w 4 kwartale 2010. Jednak w styczniu 2011 okazało się że przymusowa składka pobierana od pensji jest nadal w wysokości 9% czyli w tej samej wysokości co w roku 2010 (dodać należy że w zeznaniu PIT odliczamy składkę tylko do wysokości 7,75% a nie w wysokości faktycznie potrącanej czyli 9%). Wygląda na to że ktoś w rządzie wystraszył się w roku wyborczym podnoszenia podatków (takim podatkiem jest de fakto składka zdrowotna) i postanowił wyłgać się z zawartych kilka lat temu porozumień rządowych co do skali i poziomu wzrostu „składki zdrowotnej” służącej finansowaniu „systemu opieki medycznej”. Można zastanawiać się jak brak owego 1% pensji brutto każdego pracownika wpłynął na kondycje w roku 2011 i poziom finansowania usług medycznych przez NFZ.

Niektóre z tych wycen NFZ pokrywają koszt wykonania zabiegu a niektóre tylko część tego kosztu. W przypadku jeśli dana usługa medyczna tworzy manko zaczyna powstawać dług placówki szpitalnej. Szpital broni się przed powstawaniem takiego długu na dwa sposoby. Po pierwsze stara się rozliczać procedury medyczne w sposób zbliżony do zasad „kreatywnej księgowości” prowadzonej przez naszego Vincenta no-pesel. W wyniku tych rozliczeń placówki medyczne dostają pieniądz z NFZ za usługi, które albo wcale nie zostały wykonane albo, których wcale nie trzeba było temu pacjentowi fundować ale to zrobiono ze względu na potrzeby „kreatywnej księgowości”. W ten sposób pokrywany jest niedobór jaki powstał by w rozliczeniach gdyby rozliczono tylko ten jeden deficytowy ale potrzebny pacjentowi zabieg. Sposobem drugim jest rejtanowska obrona przed kontraktowaniem nadmiernej liczby usług medycznych dających spore manko w rozliczeniach z NFZ. Polega to na tym że faktycznie szpital ma „moce przerobowe” by wykonać nawet i kilka razy więcej zabiegów danego typu ale w związku z tym że są one deficytowe (po stawkach jakie za nie płaci NFZ) woli ich nie kontraktować za dużo. W efekcie limit zabiegów przyjęć rocznych w danej placówce potrafi wyczerpać się jeszcze w pierwszym kwartale danego roku. Po tym czasie sprzęt medyczny stoi najczęściej nie wykorzystany ale przynajmniej kolejne operacje na tym sprzęcie nie powiększają wzrostu zadłużenia szpitala. W przypadku jeśli placówka jest placówką komercyjną ale ma podpisany kontrakt z NFZ można skorzystać z jej usług nawet w przypadku wyczerpania limitu NFZ płacąc komercyjną stawkę. Szpitale w swojej obecnej postaci nie mogą za bardzo same świadczyć komercyjnych usług dla chętnych pacjentów nawet po wyczerpaniu zakontraktowanego limitu usług z NFZ. Nie mogą też oficjalnie odmówić przyjęcia pacjenta zwłaszcza jeśli dotyczy to sytuacji ratowania życia. Mogą co najwyżej wstrzymać obsługę dla pacjentów NFZ po wyczerpaniu zakontraktowanego wcześniej limitu przyjęć (nie dotyczy spraw nagłych). Na obecnym poziomie funkcjonowania systemu to czy szpital ma zadłużenie czy nie zależy w dużej mierze od czarodzieja-finansisty, który daje dyrekcji jasne wytyczne jakie usługi mogą być kontraktowane od państwowego monopolisty NFZ (są dochodowe) a jakie w ogóle nie powinny być kontraktowane lub też ich liczba winna być minimalna tylko na potrzeby podtrzymania umiejętności lekarzy (usługi generujące deficyt) i jak procedować obieg dokumentacji medycznej by NFZ zapłacił aby szpital nie popadł w długi i jednocześnie nikt nie poszedł za kraty za fałszowanie dokumentacji i rozliczeń finansowych.

Jak wygląda sytuacja prywatnych właścicieli szpitalnych placówek medycznych? Zdecydowanie lepiej niż placówek państwowych. Po pierwsze świadczą one usługi zarówno poprzez kontrakty NFZ jaki i komercyjnie. Najczęściej zabieg w ramach NFZ to konieczność odczekania w kolejce kilku lub kilkunastu miesięcy. Komercyjnie jest znacznie szybciej. Placówka prywatna może świadczyć tylko te usługi i procedury medyczne, które przynoszą jej zysk (jest to uwarunkowane najczęściej decyzją biznesową). Zabiegów ocenianych jako nadmiernie skomplikowane czy deficytowe wcale nie musi świadczyć. Poprzez właściwe bilansowanie zabiegów komercyjnych i zabiegów NFZ może prowadzić działalność „charytatywną” świadcząc w ograniczonym zakresie usługi na rzecz NFZ a powstałe w ten sposób manko rekompensować sobie zabiegami komercyjnymi (możliwe są też sytuacje nieco odwrotne tj. gdy kontrakt NFZ daje zarobić więcej niż ta sama usługa na rynku komercyjnym). Wystarczy zapoznać się z ofertą prywatnych szpitali by zorientować się że liczba zabiegów jakie mają w swojej ofercie jest mocno ograniczona do zabiegów głównie rutynowych i o nie wielkim stopniu skomplikowania i ryzyka powikłań na które jest spore zapotrzebowanie przy długim czasie oczekiwania na usługę w ramach NFZ. Tryumfy święcą placówki dokonujące zabiegów w ramach „szpitala jednego dnia” by do minimum ograniczyć konieczność przetrzymywania pacjenta na oddziale poza czas samego zabiegu dzięki czemu spadają spore koszty z tytułu opieki nad pacjentem.

W obecnej sytuacji utrzymywany jest nie możliwy do dalszego funkcjonowania (w dłuższej perspektywie czasu) układ. Z jednej strony w systemie jest za mało pieniędzy (zarządzanie nimi też szwankuje) przy nie prawidłowej (najczęściej za niskiej) wycenie usług medycznych przez NFZ. Szpitale „państwowe” wykonują usługi na rzecz NFZ zarówno dochodowe jak i deficytowe. Deficytowych usług w przypadku ratowania życia nie mogą odmówić, jedyne co mogą robić to bronić się przed deficytowymi usługami przez niewielką liczbę usług kontraktowanych od NFZ. Nie mogą pokryć manka w kasie usługami komercyjnymi świadczonymi przez własny personel i na sprzęcie szpitalnym poza zawartymi kontraktami NFZ. Dla pokrycia wspomnianego manka prowadzą często „kreatywną księgowość” by niejako „oszukać” NFZ i odebrać sobie należne pieniądze za usługi deficytowe. Jednocześnie żąda się od szpitali by nie zadłużały się pod groźbą przekształcenia w spółki. Istna kwadratura koła.
Zasadniczo sama ustawa w świetle opisanego tu bardzo zresztą ogólnie mechanizmu (specjaliści z branży medycznej znają pewno jeszcze inne metody prowadzenia biznesu) doprowadzi do szybkiej i jednocześnie przymusowej komercjalizacji a następnie przejęcia przez prywatny biznes (niestety głównie w ramach licytacji za długi a nie w ramach otwartej prywatyzacji) ponad połowy (może 2/3) rynku szpitalnych usług medycznych. W efekcie powstanie prywatny silny rynek usług medycznych, który będzie NFZ dyktował ceny usług medycznych, które będzie chciał wykonywać tak samo jak dziś NFZ dyktuje wyceny państwowym szpitalom. Biorąc poprawkę że rynek ubezpieczeń medycznych jest w powijakach przy jednoczesnym braku chęci ze strony państwa do rezygnacji z przymusu poboru składki NFZ co skutkuje brakiem pieniędzy dla Kowalskiego do zakupu ubezpieczenia medycznego „na mieście” należy spodziewać się jeszcze większych problemów z dostępem do specjalizowanych zabiegów medycznych w ramach ubezpieczenia NFZ. Jednocześnie w wyniku przejęcia państwowej konkurencji z rynku zaczną znikać nie dochodowe usługi medyczne, które znajdą się wyłącznie w ofercie komercyjnej i to za znacznie wyższą stawkę niż dziś – nie od dziś wiadomo że brak konkurencji na rynku jest zabójczy.

Warto obserwować jak będzie wyglądało przejmowanie polskich szpitali. Kto, jakie firmy zgłoszą się jako partnerzy do spółek z samorządami oraz jaki majątek szpitalny będą kupowali na licytacjach. Według informacji które jakiś czas temu były publikowane polskim rynkiem usług medycznych (konkretnie rynkiem szpitali) interesują się bardzo potężni gracze międzynarodowi, którzy już szykują się do sporych inwestycji (zakupów) w kraju nad Wisłą.

Czy można było temu jakoś zaradzić? Pewno można było. Wystarczyło pozwolić dokończyć pracę śp. ministrowi prof. Relidze nad jego „koszykiem usług medycznych”. Koszyk ten miał urealnić możliwości funkcjonowania systemu opieki medycznej z punktu widzenia dostępnego finansowania. Każda procedura po wycenie miała być zakwalifikowana czy mieści się w koszyku świadczeń NFZ w ramach obecnie podstawowego ubezpieczenia czy nie. Jeśli by się nie mieściła to trzeba by za nią zapłacić z własnej koszeni (indywidualnie czy poprzez dodatkowe ubezpieczenie medyczne). Dopiero tak zbudowany koszyk był by podstawą do stawiania pytań ile więcej potrzeba pieniędzy by dalej móc cieszyć się jako tako funkcjonującą „darmową służbą zdrowia” i czy pieniądze należy pobierać przymusowo jak obecnie jest pobierana składka NFZ czy dobrowolnie (ewent. bonus pod postacią odpisów podatkowych). Jak wiemy „koszyk usług medycznych” nigdy nie powstał w takiej postaci by był on przedmiotem rozważań ministra i jego spec. zespołu. Premier Kaczyński na sugestie swojego ministra zdrowia że będzie wymagana częściowa odpłatność za świadczenia medyczne publicznie rozsierdził się i zakwestionował sens całej pracy zespołu Religi tezą że nie dopuści do sytuacji by trzeba było choćby symbolicznie płacić z własnej kieszeni na służbę zdrowia. Wkrótce najpewniej sami zapłacimy dodatkowo z naszych kieszeni i to zdecydowanie więcej niż myślał śp. prof. Religa.