Refundacja – 7 grzechów głównych (i grzeszników)

qaly - 21 Stycznia, 2012 - 14:18

Z aferą refundacyjną jest jak z katastrofą smoleńską – zawiniła nie jedna przyczyna, ale szereg osób, instytucji i powodów, na które te strony pracowały od wielu miesięcy. Co więcej, rozwiązanie sporu z lekarzami nie będzie panaceum na uzdrowienie problemu dostępu pacjentów do dopłat do leków. Z konsekwencjami tej ustawy różni interesariusze tego procesu będą się musieli mierzyć jeszcze długo. A w największym stopniu pacjenci. Pacjenci powinni jako środowisko zająć stanowisko w tej sprawie. Pojawiły się nieśmiałe głosy organizacji pacjenckich nawołujące, żeby lekarze odpuścili protest z uwagi na ochronę własnej reputacji. Sytuacja jest trochę trudniejsza i nie da się tu niestety wskazać jednego winnego – samych lekarzy.

Kto tu zawinił i czym zawinił i kto powinien przeprosić pacjentów?

1. Minister Zdrowia a raczej ministrowie zdrowia i urzędnicy. Zawinił też 4letni cykl polityczny. To co się stało z refundacją jest bardzo dobrym przykładem na tezę, że kto inny przygotowuje zmiany prawne a kto inny je wdraża. Zmiany w trudnych obszarach są elementem gry politycznej. W ekipie Ewy Kopacz głównym liderem prac nad ustawą refundacyjną był min. Twardowski, związkowiec z Porozumienia Zielonogórskiego. Chciał uszczelnić system refundacji leków do tego stopnia, żeby nawet złotówka z niego nie wyciekła. W ustawie pojawiły się nieznane w polskim systemie negocjacje cenowe z producentami, określenie sztywnego zapisanego ustawowo pułapu wydatków na leki, instrumenty podziału ryzyka miedzy płatnika i producenta, nowe bardzo wyrafinowane kryteria i analizy dowodzące opłacalności stosowania leku na polskim rynku a także sztywne marze i sztywne ceny. Za tym szczególnym instrumentem lobbowało środowisko aptekarskie i został on w ustawie wprowadzony, pomimo kilku orzeczeń o niekonstytucyjności i niezgodności z prawem konkurencji tego rozwiązania. Przy okazji uszczelniania systemu nałożono na lekarzy restrykcje związane z procesem poprawnego wypisywania recept i sankcje z tytułu przepisania recepty osobie nieuprawnionej. Na aptekarzy nałożono sankcje z tytułu realizacji nieprawidłowo wypisanej recepty. Na wszystkich sankcje z tytułu zachęcania do sprzedaży leków refundowanych. Na producentów sankcje z tytułu wyższej niż uzgodniona sprzedaży leków refundowanych pod postacią kwot zwrotu. Wygląda to tak, jakby ktoś bardzo dokładnie prześledził proces przepisywania dystrybucji leków refundowanych i systematycznie, w sposób rygorystyczny w takim samym stopniu obwarował w ustawie wszelkie duże i małe nieszczelności, tworząc system o szczelności doskonałej, opartej na karaniu winnych. Doskonałej, czyli takiej, przy której pacjent ze swoją receptą na lek refundowany się już nie przeciśnie. Minister Twardowski był entuzjastą tego uszczelniania i pracował nad ustawą z wielką pasją, identyfikując jako przeciwników właściwie wszystkie podmioty działające w tym obszarze, z koncernami farmaceutycznymi na czele. W trakcie prac legislacyjnych zniknęło z ustawy kilka narzędzi penalizujących głównie producentów (m.in. podatek Garattiniego na badania niekomercyjne, notarialne zobowiązanie do zwrotu refundacji). Prawdziwy pech, że Twardowski został odwołany przed zakończeniem prac nad ustawą i ironia losu, że to jego związek zawodowy – Porozumienie Zielonogórskie zapisy ustawy dotyczące lekarzy teraz kontestuje.

Ewa Kopacz doprowadziła do uchwalenia ustawy, ale wiedziała, że nie ona będzie ją wdrażać. Nie było wiadomo przed wyborami, czy nie będzie to przeciwnik polityczny – PIS. Jak się okazało, że PO kontynuuje władzę w MZ, ruszyły po wyborach gorączkowe prace nad ustawą – negocjacje z producentami, akty wykonawcze. Szukano też kandydata, który to Dura lex wdroży. Kandydat PSL wolał jednak również trudny, ale nie tak doraźnie pilny resort i wybrał Ministerstwo Pracy i ZUS. Można spekulować, że Arłukowicz był kandydatem, który zgodził się wdrażać ustawę refundacyjną i to była ta cena, jaką zapłacił za stanowisko ministra. Teraz jest konsekwentny, rozpoczynając swoją kadencję od strajku pieczątkowego lekarzy i masowych problemów pacjentów z dostępem do refundacji leków. Padł ofiarą 4 letniego cyklu politycznego, który wyniósł Kopacz na stanowisko marszałka sejmu, a jemu przydzielił niewdzięczną rolę wdrożenia ustawy, która mogła przypaść w udziale opozycji. Minister zdrowia zawinił także nieopuszczaniem do głosu pacjentów w dyskusji nad ustawą. Nie trafiły argumenty środowisk pacjenckich wskazujące na sztywne ceny jako na mechanizm pacjentom nieprzyjazny, zwiększający i tak wysoki poziom współpłacenia. Styl wdrożenia ustawy – za pięć dwunasta, nikogo nie zadziwił. Zwykle listy refundacyjne trafiały do aptekarzy i producentów bez poszanowania koniecznego vacatio legis, w okresie tuż przed świętami, Nowy Rokiem, przed długimi weekendami. Widać było wyraźnie, że władza ustawodawcza traktuje interesariuszy procesu nie jak partnerów tylko jak przeciwników i działa w sposób maksymalnie nieprzyjazny i utrudniający im życie.

2. Lekarze. W czasie prac nad ustawą trwały wybory do Naczelnej Izby Lekarskiej. Nowe władze wybrano w lutym 2011. Tymczasem w marcu trwały najbardziej intensywnie prace nad ustawą w komisji sejmowej i w sejmie. W maju pracował senat, ustawę z poprawkami senatu uchwalono w dużym przedwyborczym pośpiechu w połowie maja. Być może nowy samorząd lekarski nie pochylił się z należną troską nad ustawą wtedy i zaczął jej zapisy intensywnie kontestować już po jej uchwaleniu i tuż przed wejściem w życie. Zapisy teraz uznawane za krytyczne były znane od połowy maja 2011. Teraz lekarze w opinii publicznej mogą się stać wobec przedłużającego się protestu głównymi winnymi utrudnienia dostępu pacjentów do refundowanych leków i rozgrzeszyć z odpowiedzialności pozostałych winowajców. To bardzo na rękę administracji. Ale jest także druga strona medalu. Dotychczas lekarze dysponowali publicznymi pieniędzmi na refundację praktycznie bez kontroli. Nie udawało się przez wiele lat wdrożenie systemu kontroli preskrypcji. Aż tu nieoczekiwanie NFZ w połowie 2011 roku zaczął karać lekarzy za nadużycia przy przepisywaniu leków – brak dokumentacji medycznej, brak uprawnień do przepisywania leków specjalistycznych. Kontrola preskrypcji stała się faktem, weszła od kuchni. Gdyby nie to doświadczenie, być może nie byłoby obecnego protestu pieczątkowego. Lekarze tkwili by w ułudzie, że w dalszym ciągu nie podlegają kontroli z tytułu przepisywania leków. Tymczasem NFZ narzędzia do kontroli preskrypcji miał już od kilku lat – dlaczego więc w poszukiwaniu rezerw z nich nie korzystał wcześniej? Dlaczego uczulił lekarzy na zjawisko kontroli i jednocześnie nie dał im narzędzia weryfikacji ubezpieczeń. Poraża w tym brak logiki.

Na forach lekarskich aż kipi w związku z ustawą refundacyjną. Lekarze zwykle podzieleni i nieskorzy do współpracy zjednoczyli się w obliczu wspólnego wroga. Nie brak tam bardzo praktycznych porad typu – jak piszesz receptę w prywatnym gabinecie albo dla siebie to nie przystawiaj pieczątki. Lekarze po mistrzowsku nauczyli się funkcjonować w stanie konfliktu interesów.

3. Aptekarze Ustawę refundacyjną zainicjowało i zgotowało wszystkim uczestnikom rynku leków, a w tym pacjentom – środowisko aptekarskie. To aptekarzom tzw. niesieciowym przeszkadzały rabaty dawane przez apteki sieciowe, często zlokalizowane na drugim rogu rynku w małej miejscowości. To ta konkurencja była motorem napędowym prac nad sztywnymi cenami – żeby konkurent miał taką samą cenę i nie mógł przyznać rabatu. Naczelna rada Aptekarska nie była jednak do końca konsekwentna, bo w pewnym momencie zgłosiła ustawę do Trybunału Konstytucyjnego. Teraz jednak solidarnie z administracja publiczną nawołuje do zakończenia buntu lekarzy.

4. Rzecznik Praw Pacjenta. Trudno powiedzieć, czyje interesy reprezentuje obecnie Rzecznik Praw Pacjenta. Gdyby były to interesy pacjentów, uwagi do ustawy broniące interesów pacjenckich powinny być przez Rzecznika zgłaszane w okresie prac nad ustawą. Powszechne były wtedy opinie, że ustawa spowoduje w wyniku likwidacji mechanizmu darowizn i rabatów wzrost odpłatności pacjentów o kilkanaście procent. Teraz Rzecznik wziął stronę nie pacjentów tylko rządową, apelując o niestemplowanie recept i ludzką postawę aptekarzy. Zajął się zbieraniem i ewidencjonowaniem indywidualnych zgłoszeń o barierach w dostępie do leków. Z dumą poinformował, że liczba zgłoszeń w czasie weekendu spadła. Nie podjął żadnej inicjatywy związanej z zebraniem opinii środowisk pacjenckich, przygotowaniem edukacji i komunikacji do pacjentów w związku ze zmianą otoczenia refundacyjnego. Równolegle trwa natomiast akcja zainicjowana przez Rzecznika – Pacjencie nie jesteś sam!

5. NFZ można zrozumieć – walczy o swój budżet. Jego intencje są absolutnie jasne. Chce uszczelnienia systemu na każdym z poziomów – producenta, dystrybutora, lekarza czy aptekarza. Im mniej wyda na refundację leków tym więcej zostanie np. na wzrost wyceny świadczeń czy pensje dla lekarzy – paradoksalnie. Można powiedzieć, że lepsza kontrola preskrypcji w pośredni sposób leży w interesie lekarzy. Główny defekt polega na braku synchronizacji wrażanego prawa z potencjałem informatycznym NFZ, a zwłaszcza z funkcjonowaniem interfejsu NFZ - ZUS. To zresztą odwieczny problem. W wielu krajach płatnik i ubezpieczyciel są instytucjami powiązanymi administracyjnie, a na pewno wzajemnie wymieniającymi się swoimi danymi. I to bynajmniej nie z powodu potrzeby kontroli prawa do świadczeń. Głównym powodem jest potrzeba kontroli wydatków na leczenie i na świadczenia socjalne typu niezdolność do pracy, renty inwalidzkie, świadczenia rehabilitacyjne. Po to żeby wiedzieć, czy oszczędzanie na zdrowiu nie odbija się wzrostem wydatków ZUS i odwrotnie – czy oszczędności na ZUS nie owocują zwiększeniem wydatków na zdrowie. Jeśli ustawa refundacyjna zmusi oba molochy do współpracy – to będzie jej wielki i pożądany efekt uboczny. I z tego jednego względu warto się pomęczyć. Bez bata nie doszłoby do tej integracji – różne resorty, różne partie, różne interesy. Ale fakt faktem, NFZ nie przewidział, że ustawa wprowadza niemożliwe do spełnienia wymagania od środowiska lekarskiego – nie ma szans na weryfikację uprawnień do świadczeń licznych grup pacjentów. I to błąd, który stał się kroplą która przeważyła szalę defektów ustawy i rozlała się protestem lekarskim.

6. Prezydent. Prezydent Komorowski podpisał ustawę w ciągu 7 dni, pomimo wniosków o jej niepodpisywanie słanych z różnych stron. Nie skierował jej do Trybunału Konstytucyjnego, pomimo sygnałów o jej niekonstytucyjności. Tym podpisem przypieczętował swoją współodpowiedzialność za dalsze jej losy i jej doraźne i odległe skutki. Jako strażnik konstytucji podpisał się pod prawem które ogranicza konstytucyjne prawo do dopłat do leków.

7. Premier oświadczył że ustawa jest nie do ruszenia. Bubel jest nie do ruszenia. Swoją reputacją uwiarygodnił niekompetentne działania administracji. Dał znać, że tak można a nawet trzeba. Zmiana w tak wrażliwym obszarze, wdrażana bez komunikacji społecznej amortyzującej niezadowolenie, narzędzi sprzyjających przyjaznemu korzystaniu z wykazu leków przez użytkowników, z właściwą władzy arogancją. Przemysł i farmaceuci przyzwyczaili się, że są traktowani jak zło konieczne. Że ważne rozporządzenia publikuje się tuż przed świętami, przed długimi weekendami, żeby ludzie z koncernów nie mieli za dobrze. Ze pogwałcenie KPA jest utartym zwyczajem. Po tym tekście trudno będzie się bez utraty twarzy z ustawy premierowi wycofać. Zmiana w ustawie jest teraz przyznaniem się do błędu. Mamy psychologiczny pat. Są na szczęście lekarze, na których tak jak kiedyś na koncerny można zwalić winę. Im gorzej w tym sporze tym lepiej.

Lista winowajców jest długa. Zaskakujące, że nie ma na niej głównego ulubionego przez administrację partnera tradycyjnie winnego całemu refundacyjnemu złu – koncernów farmaceutycznych. Układ korupcyjno-korporacyjny grzecznie poddał się negocjacjom z urzędnikami a teraz siedzi cicho, nikogo nie oskarża, choć to właśnie przemysł jest najbardziej poszkodowany w sensie finansowym i ponosi najwyższe koszty biznesowe wdrożenia zmian. Nie lekarz czy aptekarz ze swojej prywatnej kieszeni. Przemysł ma świadomość, że za pierwszym dnem, które ujawniło się wokół tej ustawy jest dno kolejne. To jest znacznie poważniejsze, i może niestety uderzyć w przemysł. W Polsce leki są najtańsze. Leki będą z Polski wyjeżdżać do krajów, gdzie kosztują więcej. Wysiłki negocjacyjne polskich urzędników zaowocują korzyściami dla brytyjskiego, niemieckiego czy greckiego pacjenta. A w Polsce leków nie będzie, bo system dystrybucji nie jest szczelny. Tego jednego ustawa nie uszczelniła, bo to wbrew europejskiej zasadzie wolnego przepływu towarów i usług. I tu przemysł stanie się głównym winowajcą, jak już lekarze nauczą się pisać recepty i pogodzą się z faktem kontroli. Bo nie dostarczył towaru.